A operadora do plano de saúde não é obrigada a contratar profissional habilitado nas técnicas, metodologias ou abordagens indicadas, mas tão somente oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar os procedimentos indicados no Rol de Cobertura Obrigatória, nos termos das Diretrizes de Utilização.
Inicialmente, cumpre destacar que a Quarta Turma deste Superior Tribunal de Justiça modificou o entendimento anteriormente adotado para considerar que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas" (REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
Isso porque a referida jurisprudência, além de constituir indevida interferência do Poder Judiciário no âmbito regulatório de competência do Executivo, inviabiliza a sobrevivência financeira das operadoras de planos de saúde, em virtude da necessidade de estrita observância às previsões atuariais, bem como representa ofensa à livre concorrência por ir de encontro às previsões legais que permitem a contratação das mais variadas coberturas, para além do plano-referência com seus procedimentos e eventos mínimos obrigatórios.
Ainda, "não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo - munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório, ou mesmo se valendo de nota técnica dos Nat-jus, em decisão racionalmente fundamentada - venha determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica)."(REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão).
No caso específico da Terapia Ocupacional pelo Método ABA para o tratamento de pessoas portadoras de Transtornos do Espectro do Autismo, esta Quarta Turma, no julgamento do AREsp. 1.544.749-SP, ocorrido no dia 10/12/2020, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, "no banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a Nota Técnica n. 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada".
Assim posta a questão, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 469/2021, a qual alterou o Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021, que trata sobre as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, para estabelecer que os "beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas".
Ainda, à luz da mencionada alteração, a ANS editou o Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata sobre a cobertura de abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do Transtorno do Espectro Autista.
No referido Parecer Técnico, foi consignado que, "conforme prevê o § 3º, do artigo 6º, da RN n. 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método".
Foi ressalvado, contudo, que, caso a operadora do plano de saúde possua, em sua rede, profissional habilitado nessas técnicas, métodos ou abordagens (como a ABA), "estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização) ou a reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética ou a reeducação e reabilitação neurológica, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver".
Conclui-se, portanto, que a operadora do plano de saúde não é obrigada a contratar profissional habilitado nas técnicas, metodologias ou abordagens indicadas, mas tão somente oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar os procedimentos indicados no Rol de Cobertura Obrigatória, nos termos das Diretrizes de Utilização.
Inicialmente, cumpre destacar que a Quarta Turma deste Superior Tribunal de Justiça modificou o entendimento anteriormente adotado para considerar que "é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas" (REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020).
Isso porque a referida jurisprudência, além de constituir indevida interferência do Poder Judiciário no âmbito regulatório de competência do Executivo, inviabiliza a sobrevivência financeira das operadoras de planos de saúde, em virtude da necessidade de estrita observância às previsões atuariais, bem como representa ofensa à livre concorrência por ir de encontro às previsões legais que permitem a contratação das mais variadas coberturas, para além do plano-referência com seus procedimentos e eventos mínimos obrigatórios.
Ainda, "não se está a dizer que não possam existir situações pontuais em que o Juízo - munido de informações técnicas obtidas sob o crivo do contraditório, ou mesmo se valendo de nota técnica dos Nat-jus, em decisão racionalmente fundamentada - venha determinar o fornecimento de certa cobertura que constate ser efetivamente imprescindível, com supedâneo em medicina baseada em evidência (clínica)."(REsp 1.733.013/PR, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão).
No caso específico da Terapia Ocupacional pelo Método ABA para o tratamento de pessoas portadoras de Transtornos do Espectro do Autismo, esta Quarta Turma, no julgamento do AREsp. 1.544.749-SP, ocorrido no dia 10/12/2020, relator o Ministro Luis Felipe Salomão, "no banco de dados E-natjus do CNJ, na linha da tese suscitada pela operadora do plano de saúde desde a contestação, consta a Nota Técnica n. 133 com conclusão não favorável ao Método ABA, por não haver evidências fortes de superioridade com relação às 'terapias convencionais'. E a mesma conclusão se extrai também da Nota Técnica n. 135, a evidenciar que, a par de ser questão de clara atribuição, conferida por lei, ao Poder Executivo, a exclusão dessa cobertura de alto custo, pela ótica da Ciência atual, nem sequer parece se mostrar desarrazoada".
Assim posta a questão, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS editou a Resolução Normativa n. 469/2021, a qual alterou o Anexo II da Resolução Normativa n. 465/2021, que trata sobre as Diretrizes de Utilização do rol de procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, para estabelecer que os "beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o País passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas".
Ainda, à luz da mencionada alteração, a ANS editou o Parecer Técnico n. 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, que trata sobre a cobertura de abordagens, técnicas e métodos usados no tratamento do Transtorno do Espectro Autista.
No referido Parecer Técnico, foi consignado que, "conforme prevê o § 3º, do artigo 6º, da RN n. 465/2021, a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais. No entanto, não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método".
Foi ressalvado, contudo, que, caso a operadora do plano de saúde possua, em sua rede, profissional habilitado nessas técnicas, métodos ou abordagens (como a ABA), "estas poderão ser empregadas pelo profissional no âmbito do atendimento ao beneficiário, durante a realização de procedimentos cobertos, tais como a sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou a sessão com fonoaudiólogo (com diretriz de utilização) ou a reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética ou a reeducação e reabilitação neurológica, entre outros, com cobertura obrigatória sempre que solicitados pelo médico assistente e atendidos os requisitos das suas diretrizes de utilização, quando houver".
Conclui-se, portanto, que a operadora do plano de saúde não é obrigada a contratar profissional habilitado nas técnicas, metodologias ou abordagens indicadas, mas tão somente oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar os procedimentos indicados no Rol de Cobertura Obrigatória, nos termos das Diretrizes de Utilização.