O cerne da controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, das despesas com o fornecimento da prótese craniana.
Ressalte-se que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual art. 17, VII, da RN n. 465 /2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 4/5/2023.).
Ademais, o referido entendimento igualmente não esbarra nas teses firmadas pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/2022).
Isso, porque "a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).
Portanto, deve a operadora do plano de saúde custear o referido tratamento ou reembolsar a parte autora "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada", nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).
O cerne da controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, das despesas com o fornecimento da prótese craniana.
Ressalte-se que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual art. 17, VII, da RN n. 465 /2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 4/5/2023.).
Ademais, o referido entendimento igualmente não esbarra nas teses firmadas pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/2022).
Isso, porque "a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018).
Portanto, deve a operadora do plano de saúde custear o referido tratamento ou reembolsar a parte autora "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada", nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).