O caso concreto trata de ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face da Unimed de Campinas. O médico que assiste a autora, diagnosticada com câncer peritoneal, prescreveu-lhe tratamento de imunoterapia e o uso de medicamentos. 

A cooperativa negou o tratamento sob o argumento de que (i) é lícita a negativa por falta de cobertura obrigatória em razão do uso off label e experimental e (ii) o rol da ANS é taxativo.

O termo off label refere-se ao uso de medicamentos de forma diferente daquela prevista em bula aprovada pela agência regulatória, ou o uso de produtos não aprovados pela mesma agência.

O caso chegou ao STJ. A Corte, por unanimidade, reconheceu o direito da beneficiária com base na tese de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não afeta a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. 

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura.

Nesse sentido, a Corte já decidiu que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Tratando-se de medicamento para tratamento do câncer, a jurisprudência é consolidada no sentido de que o fornecimento é obrigatório. 

O entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Além disso, nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é desimportante à análise do dever de cobertura de exames e medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.

A propósito, no mesmo sentido "é possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório." (AgInt no REsp 1.941.905/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/11/2021, DJe 3/12/2021).