A questão submetida a julgamento sob o rito dos recursos repetitivos consiste em definir a "possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento".
A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001.
A partir da entrada em vigor da MP n. 2.177-44/2001, que incluiu no art. 1º, I, Lei n. 9.656/1998 a vedação à imposição de "limite financeiro" às coberturas, é possível inferir que também estaria vedada a limitação do número de sessões de terapia. Por conseguinte, seriam ilegais os limites de sessões previstos no rol da ANS, a partir do ano de 2001. A partir de 1º de agosto de 2022, a limitação do número de sessões foi expressamente excluída das diretrizes do rol da ANS, por meio da RN ANS n. 541/2022.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça adota fundamentos distintos conforme se trate de plano de saúde adaptado ou não à Lei n. 9.656/1998. Em relação aos planos de saúde novos ou adaptados, a Segunda Seção do STJ enfrentou a questão da limitação de sessões de terapia multidisciplinar no julgamento que firmou a tese do rol taxativo mitigado, oportunidade em que concluiu que é "ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo". (EREsp 1.889.704/SP, Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).
Em sede de embargos de declaração opostos contra o referido julgado, foi esclarecido que a obrigatoriedade de cobertura de número ilimitado de sessões aplica-se mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e n. 469 de 2021.
Nessa direção, a jurisprudência da Segunda Seção do STJ "é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA. (AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em DJEN 8/5/2025)
Por conseguinte, fixa-se a seguinte tese do Tema Repetitivo 1295/STJ: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.
A questão submetida a julgamento sob o rito dos recursos repetitivos consiste em definir a "possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento".
A previsão contratual ou regulatória que preveja limitação do número de sessões de terapias multidisciplinares é ilegal, por contrariar o disposto no art. 1º, I, Lei n. 9.656/1998, com redação dada pela MP n. 2.177-44/2001.
A partir da entrada em vigor da MP n. 2.177-44/2001, que incluiu no art. 1º, I, Lei n. 9.656/1998 a vedação à imposição de "limite financeiro" às coberturas, é possível inferir que também estaria vedada a limitação do número de sessões de terapia. Por conseguinte, seriam ilegais os limites de sessões previstos no rol da ANS, a partir do ano de 2001. A partir de 1º de agosto de 2022, a limitação do número de sessões foi expressamente excluída das diretrizes do rol da ANS, por meio da RN ANS n. 541/2022.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça adota fundamentos distintos conforme se trate de plano de saúde adaptado ou não à Lei n. 9.656/1998. Em relação aos planos de saúde novos ou adaptados, a Segunda Seção do STJ enfrentou a questão da limitação de sessões de terapia multidisciplinar no julgamento que firmou a tese do rol taxativo mitigado, oportunidade em que concluiu que é "ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo". (EREsp 1.889.704/SP, Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe de 3/8/2022).
Em sede de embargos de declaração opostos contra o referido julgado, foi esclarecido que a obrigatoriedade de cobertura de número ilimitado de sessões aplica-se mesmo antes da superveniência das Resoluções Normativas ANS n. 465 e n. 469 de 2021.
Nessa direção, a jurisprudência da Segunda Seção do STJ "é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA. (AgInt no AREsp 2.630.469/SP, Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em DJEN 8/5/2025)
Por conseguinte, fixa-se a seguinte tese do Tema Repetitivo 1295/STJ: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA.