O cumprimento dos requisitos para a cobertura de tratamento fora do rol da ANS, em especial, a verificação de sua eficácia científica do tratamento proposto, resta superado quando da inclusão da terapêutica na referida lista.
Na origem, trata-se de obrigação de fazer em face de operadora de plano de saúde, visando a cobertura de cirurgia de troca percutânea de válvula aórtica.
A Segunda Seção do STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.
Mesmo após o referido julgamento, a Segunda Seção, admitia a cobertura de eventos não listados no referido rol se cumpridos requisitos referentes à inexistência de substituto terapêutico dentro do rol e comprovação de eficácia científica do tratamento.
Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
A inclusão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento.
Na origem, trata-se de obrigação de fazer em face de operadora de plano de saúde, visando a cobertura de cirurgia de troca percutânea de válvula aórtica.
A Segunda Seção do STJ, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, decidiu que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo.
Mesmo após o referido julgamento, a Segunda Seção, admitia a cobertura de eventos não listados no referido rol se cumpridos requisitos referentes à inexistência de substituto terapêutico dentro do rol e comprovação de eficácia científica do tratamento.
Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei n. 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
A inclusão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) supre a necessidade de comprovação científica de sua eficácia e, portanto, confirma a obrigatoriedade de cobertura do procedimento.