Cinge-se a controvérsia em definir se o paciente com Síndrome de Down possui direito, de forma ilimitada e multidisciplinar, as terapias prescritas pelo médico.
O Tribunal a quo concluiu que a operadora de saúde tem o dever de fornecer os tratamentos prescritos, mostrando-se abusiva a limitação, uma vez que "a restrição do número de sessões da terapia é incompatível com a própria função social dos contratos e os princípios constitucionais, especialmente quando se trata de plano de saúde, verificando-se que, no caso dos autos, em se tratando de criança de apenas 8 (oito) anos de idade, com deficiência física, condição que afeta diretamente sua convivência social, dada as peculiaridades das limitações, as quais acabam por caracterizar o paciente como consumidor em situação de clara desvantagem frente ao prestador do serviço".
No mesmo sentido, esta Corte Superior entende que, nos casos de paciente com Síndrome de Down, está o plano de saúde obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas: "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento". (AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024).
Cinge-se a controvérsia em definir se o paciente com Síndrome de Down possui direito, de forma ilimitada e multidisciplinar, as terapias prescritas pelo médico.
O Tribunal a quo concluiu que a operadora de saúde tem o dever de fornecer os tratamentos prescritos, mostrando-se abusiva a limitação, uma vez que "a restrição do número de sessões da terapia é incompatível com a própria função social dos contratos e os princípios constitucionais, especialmente quando se trata de plano de saúde, verificando-se que, no caso dos autos, em se tratando de criança de apenas 8 (oito) anos de idade, com deficiência física, condição que afeta diretamente sua convivência social, dada as peculiaridades das limitações, as quais acabam por caracterizar o paciente como consumidor em situação de clara desvantagem frente ao prestador do serviço".
No mesmo sentido, esta Corte Superior entende que, nos casos de paciente com Síndrome de Down, está o plano de saúde obrigado a cobrir, de forma ilimitada, as terapias prescritas: "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento". (AgInt no AREsp n. 2.543.020/SP, rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024).