O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.
Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
No caso, conquanto a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tenha estabelecido a cobertura obrigatória de número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), inclusive com orientação acerca da possibilidade de aplicação do método ABA, não havia, à época, determinação expressa no rol de procedimentos e eventos em saúde que obrigasse as operadoras a custeá-lo.
No âmbito judicial, até o julgamento, pela Segunda Seção, do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022 (DJe de 3/8/2022), havia divergência no STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS, considerando que a Terceira Turma entendia se tratar de rol exemplificativo, enquanto a Quarta Turma defendia a sua natureza taxativa.
A reboque desse precedente, a ANS publicou a Resolução Normativa 539/2022, com vigência a partir de 1/7/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, e logo expediu o Comunicado n. 95, de 23/6/2022 (DOU 24/6/2022), por meio do qual impôs a todas as operadoras de planos de saúde que, por determinação judicial ou por mera liberalidade, estivessem atendendo aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, tal como a ABA, o dever de manutenção do tratamento, estabelecendo, expressamente, que a sua suspensão configuraria negativa indevida de cobertura.
Assim, até 1/7/2022, data da vigência da Resolução Normativa 539/2022, havia dúvida razoável quanto à cobertura obrigatória das terapias multidisciplinares pelo método ABA ou outras terapias assemelhadas prescritas para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sendo certo que, desde 24/6/2022 (data da publicação do Comunicado n. 95 da ANS), as operadoras de planos de saúde já estavam proibidas de suspender os tratamentos em curso.
Do exposto se pode inferir que, enquanto amparada em cláusula contratual redigida com base nas normas editadas pela agência reguladora, a recusa da operadora não caracteriza a inexecução do contrato apta a justificar o reembolso integral. Noutro ângulo, a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura.
Com efeito, sendo as decisões anteriores a 1/7/2022, o reembolso integral pretendido será devido apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Do contrário, eventual reembolso de despesas assumidas pelo beneficiário com tratamento realizado fora da rede assistencial se dará nos limites do contrato.
O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.
Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).
Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.
No caso, conquanto a Resolução Normativa 469/2021 da ANS tenha estabelecido a cobertura obrigatória de número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), inclusive com orientação acerca da possibilidade de aplicação do método ABA, não havia, à época, determinação expressa no rol de procedimentos e eventos em saúde que obrigasse as operadoras a custeá-lo.
No âmbito judicial, até o julgamento, pela Segunda Seção, do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022 (DJe de 3/8/2022), havia divergência no STJ sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS, considerando que a Terceira Turma entendia se tratar de rol exemplificativo, enquanto a Quarta Turma defendia a sua natureza taxativa.
A reboque desse precedente, a ANS publicou a Resolução Normativa 539/2022, com vigência a partir de 1/7/2022, que tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente portador de transtorno global do desenvolvimento, e logo expediu o Comunicado n. 95, de 23/6/2022 (DOU 24/6/2022), por meio do qual impôs a todas as operadoras de planos de saúde que, por determinação judicial ou por mera liberalidade, estivessem atendendo aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, tal como a ABA, o dever de manutenção do tratamento, estabelecendo, expressamente, que a sua suspensão configuraria negativa indevida de cobertura.
Assim, até 1/7/2022, data da vigência da Resolução Normativa 539/2022, havia dúvida razoável quanto à cobertura obrigatória das terapias multidisciplinares pelo método ABA ou outras terapias assemelhadas prescritas para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, sendo certo que, desde 24/6/2022 (data da publicação do Comunicado n. 95 da ANS), as operadoras de planos de saúde já estavam proibidas de suspender os tratamentos em curso.
Do exposto se pode inferir que, enquanto amparada em cláusula contratual redigida com base nas normas editadas pela agência reguladora, a recusa da operadora não caracteriza a inexecução do contrato apta a justificar o reembolso integral. Noutro ângulo, a inobservância de prestação assumida no contrato, o descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura ou a violação de atos normativos da ANS pela operadora podem gerar o dever de indenizar, mediante o reembolso integral, ante a caracterização da negativa indevida de cobertura.
Com efeito, sendo as decisões anteriores a 1/7/2022, o reembolso integral pretendido será devido apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela. Do contrário, eventual reembolso de despesas assumidas pelo beneficiário com tratamento realizado fora da rede assistencial se dará nos limites do contrato.