O texto constitucional conferiu à saúde a natureza de direito fundamental, impondo ao Estado o dever de assegurar sua proteção, promoção e recuperação (CF/1988, arts. 6º, caput, e 196). Em complementariedade ao sistema público, a Constituição facultou a participação da iniciativa privada na prestação de serviços de saúde, condicionando-a à atuação regulatória, fiscalizatória e de controle do poder público, por intermédio da ANS, em razão do caráter público dessas atividades e da indisponibilidade do direito à saúde (CF/1988, art. 197).
Por meio de um rol regulado e tecnicamente fundamentado, a ANS visa equilibrar o acesso a tratamentos eficazes com a sustentabilidade do sistema. A atuação regulatória baseada em evidências, com regras claras e estáveis, é indispensável para garantir a viabilidade econômica das operadoras e a proteção dos beneficiários. Nesse contexto, a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS não viola o caráter complementar da saúde suplementar (CF/1988, art. 199, § 1º) nem compromete a função reguladora da agência (CF/1988, arts. 174, 196 e 197), desde que observados critérios objetivos que assegurem a segurança jurídica (CF/1988, art. 5º, XXXVI), a sustentabilidade do sistema e a proteção dos beneficiários (CF/1988, art. 5º, XXXII).
Além disso, a ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS impede, como regra geral, sua concessão judicial, salvo quando preenchidos, de forma cumulativa, os cinco requisitos objetivos elencados nas teses ora fixadas pelo STF, cujo ônus probatório deverá ser demonstrado (CPC/2015, art. 373). Nessas hipóteses, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura, deverá, obrigatoriamente, seguir condições específicas fixadas nas teses do STF.
Na espécie, o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 (com as inclusões promovidas pela Lei nº 14.454/2022) configura um mecanismo excessivamente aberto de flexibilização do rol, pois (i) sua redação não apresenta critérios técnicos objetivos e verificáveis; (ii) possibilita a cobertura fora do rol sem qualquer mediação ou avaliação prévia da ANS; e (ii) exige o preenchimento alternativo de um dos critérios fixados em seus dois incisos, reduzindo a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e ampliando, potencialmente, a judicialização.
Com base nesses e em outros entendimentos, o Plenário, por maioria, julgou parcialmente procedente a ação para conferir interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022 (1), de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das teses anteriormente citadas.
O texto constitucional conferiu à saúde a natureza de direito fundamental, impondo ao Estado o dever de assegurar sua proteção, promoção e recuperação (CF/1988, arts. 6º, caput, e 196). Em complementariedade ao sistema público, a Constituição facultou a participação da iniciativa privada na prestação de serviços de saúde, condicionando-a à atuação regulatória, fiscalizatória e de controle do poder público, por intermédio da ANS, em razão do caráter público dessas atividades e da indisponibilidade do direito à saúde (CF/1988, art. 197).
Por meio de um rol regulado e tecnicamente fundamentado, a ANS visa equilibrar o acesso a tratamentos eficazes com a sustentabilidade do sistema. A atuação regulatória baseada em evidências, com regras claras e estáveis, é indispensável para garantir a viabilidade econômica das operadoras e a proteção dos beneficiários. Nesse contexto, a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS não viola o caráter complementar da saúde suplementar (CF/1988, art. 199, § 1º) nem compromete a função reguladora da agência (CF/1988, arts. 174, 196 e 197), desde que observados critérios objetivos que assegurem a segurança jurídica (CF/1988, art. 5º, XXXVI), a sustentabilidade do sistema e a proteção dos beneficiários (CF/1988, art. 5º, XXXII).
Além disso, a ausência de inclusão do procedimento no rol da ANS impede, como regra geral, sua concessão judicial, salvo quando preenchidos, de forma cumulativa, os cinco requisitos objetivos elencados nas teses ora fixadas pelo STF, cujo ônus probatório deverá ser demonstrado (CPC/2015, art. 373). Nessas hipóteses, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura, deverá, obrigatoriamente, seguir condições específicas fixadas nas teses do STF.
Na espécie, o § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998 (com as inclusões promovidas pela Lei nº 14.454/2022) configura um mecanismo excessivamente aberto de flexibilização do rol, pois (i) sua redação não apresenta critérios técnicos objetivos e verificáveis; (ii) possibilita a cobertura fora do rol sem qualquer mediação ou avaliação prévia da ANS; e (ii) exige o preenchimento alternativo de um dos critérios fixados em seus dois incisos, reduzindo a capacidade de gestão do risco pelas operadoras e ampliando, potencialmente, a judicialização.
Com base nesses e em outros entendimentos, o Plenário, por maioria, julgou parcialmente procedente a ação para conferir interpretação conforme a Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022 (1), de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das teses anteriormente citadas.