Edição 143 - Plano de Saúde III

1) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula n. 608/STJ)

2) Aplica-se aos planos de saúde na modalidade de autogestão o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda), sendo necessária a observância das regras-gerais do Código Civil em matéria contratual, em especial a da boa-fé objetiva e de seus desdobramentos.

3) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (home care).

4) A operadora de plano de saúde não está obrigada a proceder a cobertura financeira do tratamento de fertilização in vitro requerido pela beneficiária, na hipótese de haver cláusula contratual de exclusão, uma vez que tal procedimento não se confunde com o planejamento familiar de cobertura obrigatória, nos termos do inciso III do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998.

5) É ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias complementares de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, quando se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida.

6) As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. (Tese julgada sob o rito do art. 1.036 do CPC/2015 - TEMA 990)

7) É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

8) Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e com a boa-fé, colocando o usuário em desvantagem exagerada.

9) Em plano privado de assistência à saúde, não é abusiva cláusula contratual que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

10) É válida a cláusula que autoriza o reajuste de plano de saúde com base no aumento da sinistralidade.

11) A validade da resilição unilateral do contrato de plano de saúde coletivo empresarial pela operadora de plano de saúde contra pessoa jurídica com menos trinta beneficiários está condicionada a apresentação de motivação idônea.